平安人寿因李女士既往病史拒付保险金，李女士将其告上法庭？

<杠杆炒股平台>平安人寿因李女士既往病史拒付保险金，李女士将其告上法庭？

平安人寿以李女士在投保前存在既往病史且在投保时未如实告知为由，于2019年6月10日向李女士出具理赔决定通知书，决定解除李女士的上述五份保险合同，拒付保险金。

李女士不服自己东家的处理结果，经多次协商未果，无奈之下，将平安人寿告上了法庭。

02 争议焦点

原来，平安人寿在理赔调查时发现，李女士于2017年7月4日至5日，也就是在投保上述五份保险之前，入住嘉兴市第一医院做过骨髓穿刺检查。

7月5日的出院诊断为白细胞减少症、贫血、皮肤出血；7月7日的骨髓穿刺报告单诊断意见为：粒细胞系统未见明显异常；增生性贫血象。

而在涉案保险合同的投保人询问中：

事项04：您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？

事项05：您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？

事项06：你过去5年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？

事项07：您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：……原因不明皮肤或黏膜或齿龈出血……原因不明的包块或肿物？

李女士均勾选“否”。

根据《保险法》第16条第4款和第5款的规定：

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

平安人寿在庭审中抗辩称：

1.李女士为自己投保前，在已患有相关疾病的情况下，故意未如实告知，而带病投保是人身保险业最严重的不诚信投保行为。

2.李女士作为保险代理人，应承担向保险公司主动报告其知晓的投保人、被保险人情况的义务，违反该义务的，平安人寿可向其提起违约赔偿之诉。

磐石君注：平安人寿的第2点抗辩意见非常要命，将在下文中另行分析。

而李女士辩称，其于2017年7月住院实际只是检查，检查结果没有疾病，也没有治疗。

双方的争议焦点就是平安人寿是否有权解除与李女士的有关保险合同，并拒付43万元保险金。

03 争议分析

我们再来看一下法院是如何认定事实的。

1.李女士于2017年7月出现症状入院检查后未被确诊患有重大异常疾病平安人寿因李女士既往病史拒付保险金，李女士将其告上法庭？，其于2018年3月投保时并未确诊患有血液肿瘤性疾病，但其基于防范之后可能出现的重大疾病风险的需要，签订了上述保险合同，不能认定为其主观上具有故意或重大过失。

同时，平安人寿没有证据表明李女士未履行上述如实告知义务存在足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的情形，以及对保险事故的发生有严重影响。

磐石君注：这一点往往是人们所忽略的，即使投保人未如实告知在人寿保险合同的可抗辩期内，保险公司还需要举证证明未告知的内容有相关的重大负面影响。

因此，平安人寿以李女士故意未履行告知义务为由，主张解除2018年3月27日李女士所投保的两份保险合同并拒付保险金的理由不能成立。

2.2018年8月李女士应平安人寿的要求进行体检，检查结果显示李女士存在异常指标，但平安人寿仍同意承保。

根据《保险法》司法解释三第5条第2款的规定：

保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。

因此，平安人寿在明知李女士体检结果的情况下，再以李女士未履行如实告知义务为由要求解除2018年8月至12月期间涉案的三份保险合同并拒付保险金，缺乏依据。

综上，二审法院作出终审判决，维持一审原判，判令平安人寿向李女士赔付重疾保险金43万元。

04 磐石君有话说

在磐石君看来，该保险理赔纠纷中存在以下几个问题值得我们引起注意：

1.针对李女士于2018年3月所投保的两份保险，李女士确实未如实告知“皮肤出血”、“住院检查”等投保询问中明确列明的提问。

根据《保险法》司法解释二第6条规定：

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

涉案保险合同的投保询问中，事项04、05和06在过往其他的类似案件判决中，有可能会被认定为概括性条款，但是事项07中有明确的关于“皮肤出血”的询问，李女士对此并未如实告知。

因此，对于上述两份保险合同，结合过往研究的大量相关判决案例，在磐石君看来，平安人寿是可以依据《保险法》第16条的相关规定予以解除并拒赔的。

但关键在于本案中的法官根据《保险法》第16条中的相关规定，要求平安人寿举证李女士未如实告知的内容对其承保、或发生风险事故有重大影响时，平安人寿未能提供有力的证据，因此被判承担举证不能的不利结果。

2.平安人寿在抗辩时曾提及：李女士作为保险代理人，应承担向保险公司主动报告其知晓的投保人、被保险人情况的义务，违反该义务的，平安人寿可向其提起违约赔偿之诉。

这一点，往往被认为是保险公司有权保留的“严厉手段”：在理赔纠纷败诉之后向有过失的相关保险代理人追偿保险金损失。

根据《合同法》第406条第1款规定：

有偿的委托合同，因受托人的过错给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。无偿的委托合同，因受托人的故意或者重大过失给受托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。

平安人寿与李女士签订了《保险代理合同书》，双方已形成有偿的委托合同关系。

而李女士在该纠纷中拥有多重身份：既为经办业务的保险代理人，又为投保人和被保险人。基于《保险代理合同书》的相关约定，作为保险代理人，李女士是有义务将自己的既往病史或住院检查等情况告知平安人寿的。

因此，由于李女士在自我代理、自卖自买的过程中存在不尽责的代理行为，这就给了平安人寿事后向其追偿保险金损失的理由。磐石君之前也写过相关的案例分析，最坏的结果就是李女士需要全额赔偿平安人寿所得的保险金。

所以，在现实中大量存在的保险代理人的“自保件”，其实是有很多隐患的。相对于普通的投保人而言，保险代理人在为自己投保时负有要求更高的法定义务。

对此，广大的保险代理人也好，我们普通群众也罢，都应当引以为戒。

引言案例号：

1.(2019)浙0402民初6932号

2.(2020)浙04民终760号